ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23164

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลอาภากรเกียรติวงศ์

เพื่อ --ส่งเจ้าหน้าที่ทดสอบสมรรถภาพทางกาย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 06-02-2559 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 12-02-2559 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จนท.รพ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน