ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23173

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.รามาธิบดี กทม.

เพื่อ --ทำพิธีรับมอบผ้า มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 09-02-2559 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 11-02-2559 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผู้อำนวยการโรงพยาบาล 2. นางเพ็ญประภา คงรัตน์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน