ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23179

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ชั้น4 รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม Palliative care เขต6 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 11-02-2559 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 18-02-2559 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน