ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23207

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมสตาร์ อำเภอเมือง จ.ระยอง

เพื่อ --ประชุมชี้แจงแนวทางหลักเกณฑ์การพัฒนาระบบดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ปี59 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 19-02-2559 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 24-02-2559 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางศรีประไพ โพธินิล 2. นายสุกิจ พึ่งเกศสุนทร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน