ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 2321

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ออกชุมชุน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 30-11-2547 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 13-12-2547 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. บัวแก้ว 2. บุษบา 3. มาลินี

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน