ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23217

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมคณะทำงานข้อมูล สสจ.ชลบุรี มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 24-02-2559 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 26-02-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นายภารดร วัฒรอด 3. นางเดือนนภา อินยิ้ม

4. นายเตือนใจ ลีลาชัย 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน