ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23232

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.เกาะจันทร์

เพื่อ --ตรวจบัญชี มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 01-03-2559 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 02-03-2559 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจุรีรัตน์ คงวิจิตร 2. น.ส.วราภรณ์ วรรณวิสิทธิ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน