ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23245

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ห้องปฏิบัติการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข

เพื่อ --ส่งตัวอย่างน้ำของ รพ. ไปวิเคราะห์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-03-2559 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 08-03-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.เมวดี แวงวรรณ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน