ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23248

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1

เพื่อ --ออกประชาคมหมู่บ้าน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 08-03-2559 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 08-03-2559 เวลา 19.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. วิชา มาลา 3. สุชารี ยมกาล

4. อรดี บุตรแดง 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน