ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23258

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.8 ที่ทำการผู้ใหญ่บ้าน หมู่ 8

เพื่อ --ประชุมประชาคมหมู่บ้าน/ตำบล มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 08-03-2559 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 23-03-2559 เวลา 19.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 3. วิชา มาลา

4. อรดี บุตรแดง 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน