ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23264

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บ้านฉาง รพ สิริกิติ์

เพื่อ --ไปคืนน้ำยาและรับเลือด มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 10-03-2559 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 09-03-2559 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน