ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23291

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ . ชลบุรี

เพื่อ --อบรมพัฒนาศักยภาพฟื้นฟูเจ้าหน้าที่คัดกรอง ประเมิณพัฒนาการเด็ก มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 16-03-2559 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 17-03-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบุษบา กันแก้ว 2. บัวแก้ว แต่งแดน 3. เจ้าหน้าที่ 2 ท่าน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน