ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23299

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 พลูตาหลวง

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน คัดกรองสุขภาพ ควบคุมโรค มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-03-2559 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 22-03-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. บุษบา กันแก้ว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน