ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 2335

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.จุฬา

เพื่อ --อมรมเรียกเก็บตามจ่าย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 30-11-2547 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 01-12-2547 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา พันธฺุสาคร 2. นางเกษร พลูเจริญ 3. นายสุรัติ เกืดในมงคล

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน