ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 2339

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ที่ 1,2,5,6,7 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --งานทำแฟ้มครอบครัว/เยี่ยมผู้ป่วย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-12-2547 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 04-12-2547 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพัณณดา 2. สุรี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00048 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน