ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23430

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร สตาร์ ระยอง

เพื่อ --ประชุมโปรแกรมโรคหลอดเลือดหัวใจ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 26-04-2559 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 27-04-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. ธัญรัศม์ ปานแดง 3. มนัสวี เจริญพันธ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน