ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23451

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัด กม5

เพื่อ --หน่วยปฐมพยาบาล มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 29-04-2559 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 30-04-2559 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อุทัยวรรณ 2. มยุรี 3. วรรณนลิน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน