ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23455

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสามัคคีบรรพรต

เพื่อ --ออกหน่วยทันตกรรมเคลื่อนที่ (มีเครื่องมือติดตั้ง) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 29-04-2559 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 03-05-2559 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาว ฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน