เลขที่ขอ
23456
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ม.1-8 พลูตาหลวง (เวลา 11.00 น ไปประชุม สสจ.ชลบุรี)
เพื่อ
--เจาะเลือด เยี่ยมบ้าน คัดกรองสุขภาพ ควบคุมโรค (ถึง 11.00 น) และเวลา 11.00 น ไปประชุม สสจ.ชลบุรี
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
29-04-2559
เวลา
07.45
ถึงวันที่
02-05-2559
เวลา
17.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางวาสนา คำแก้ว 2.
บุษบา กันแก้ว 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
