ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23460

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดอัมพาราม ต.นาจอมเทียน อ.สัตหีบ จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมออกหน่วยแพทย์พระราชทาน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 30-04-2559 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 01-05-2559 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2. นางอารี จำปา 3. อุปกรณ์ปฐมพยาบาล

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน