ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23463

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสามัคคีบรรพต ต.บางเสร่ อ.สัตหีบ จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมออกหน่วยแพทย์พระราชทาน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 30-04-2559 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 03-05-2559 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอริสรา โตคีรี 2. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 3. อุปกรณ์หน่วยปฐมพยาบาล

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน