ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23517

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดป่ายุบ ม.5 ต.สัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยอำเภอยิ้ม มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 17-05-2559 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 18-05-2559 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. กลุ่มการพยาบาล2คน 2. ห้องยา1คน 3. ห้องฟัน1 คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน