ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23539

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก/รร.บ้านสัตหีบ

เพื่อ --ตรวจสุขภาพนักเรียน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 24-05-2559 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 25-05-2559 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุรี ยวงลำใย 2. นางขนิษฐา สีหะวงษ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน