ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23546

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยม.บูรพา

เพื่อ --ประชุมงานเอชไอวีป้องกันจากแม่สู่ลูก มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-05-2559 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 26-05-2559 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นวลจันทร์ สวัสดีมี 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน