ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23547

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดหลวงพ่ออี๋

เพื่อ --ออกหน่วยอำเภอเคลื่อนที่ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-05-2559 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 27-05-2559 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. กรองทอง อ่วมลาภเอก 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน