ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23549

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลเมืองพัทยา

เพื่อ --ตรวจเยี่ยมมาตรฐานวิชาชีพด้านการพยาบาลและอื่นๆ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-05-2559 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 03-06-2559 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. ทพ.ญ.อัมภิกา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน