ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23551

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ห้องประชุมพระพิพิธโภไคย ชั้น3 ศาลากลาง จังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ประชุมการป้องกันและพิทักษ์สิทธิผู้ถูกกระทำด้วยความรุ่นแรง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 27-05-2559 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 31-05-2559 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุรี ยวงลำใย 2. บุษบา กันแก้ว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน