ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23569

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --รักษาต่อเนื่อง มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 27-05-2559 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 27-05-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พขร. 2. นางพรรณทิพา โพธิ์ทอง 3. นางจีรวรรณ ( NA )

4. นายตัสปาย เอ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน