ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23575

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สวนนงนุช พัทยา (ไปส่ง แล้วให้ พขร. กลับเลย)

เพื่อ --อบรมค่ายศูนย์ขวัญแผ่นดิน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 31-05-2559 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 01-06-2559 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวาสนา คำแก้ว 2. นางสุรี ยวงลำใย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน