ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23581

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมทวาราวดี จังหวัดปราจีนบุรี ( ขออนุญาตออกนอกเขตจังหวัดด้วย)

เพื่อ --นำเสนอผลงานคนดีศรีสาธารณสุข มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 02-06-2559 เวลา 05.30 ถึงวันที่ 13-06-2559 เวลา 19.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. เพ็ญประภา 3. กรพินธ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน