ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23607

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ปั้มน้ำมันอู่ตะเภา

เพื่อ --เติมน้ำมันใส่ถัง คนสวน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 06-06-2559 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 07-06-2559 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายอุทัย ต้อยเหม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน