ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23610

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ท่าเรือจรินทร์ ขึ้นเรือไปเกาะสีชัง เรือเที่ยว 08.00 น. ( ไปส่งขึ้นเรือและไปรับกลับค่ะ )

เพื่อ --ตรวจเยี่ยมมาตรฐานวิชาชีพด้านการพยาบาลและอื่นๆ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 08-06-2559 เวลา 06.30 ถึงวันที่ 15-06-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. ทพ.ญ.อัมภิกา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน