ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23656

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ไปสสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมสถานประกอบการปลอดโรคปลอดภัย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 16-06-2559 เวลา 7.30น ถึงวันที่ 17-06-2559 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.เมวดี แวงวรรณ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน