ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23682

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล+รถแอมฯ /รณรงค์ต่อต้านยาเสพติด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 21-06-2559 เวลา 15.30 ถึงวันที่ 24-06-2559 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. อุษณีย์ สิทธิไชย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน