ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23728

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดเนินสุทธาวาส ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมงานศพ บิดาคุณรุ่งทิวา รองสสจ. มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 04-07-2559 เวลา 17.30 ถึงวันที่ 04-07-2559 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผอก. 2. และจนท.รพ. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน