ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23754

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ห้องประชุมอินทนิล1 วิทยาลัยสาธารณสุขสิรินธร จ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมการดูแลเด็กที่มีปัญหา ออทิสติก มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 13-07-2559 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 15-07-2559 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบุษบา กันแก้ว 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน