ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23756

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดเขาบายศรี ม.5 ต.พลูตาหลวง อ.สัตหีบ

เพื่อ --ร่วมออกหน่วยโครงการ "อำเภอยิ้ม" เคลื่อนที่ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 13-07-2559 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 14-07-2559 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมนัสวี เจริญพันธ์ุ 2. จพง.เภสัชกรรม 3. อุปกรณ์การแพทย์และยา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน