ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23760

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งผู้ป่วยไปรักษารพ.ชลบุรี มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 14-07-2559 เวลา 21.15 ถึงวันที่ 14-07-2559 เวลา 24.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายกล้าหาญ พวงงาม 2. นางธัญพร ชำนาญวาด 3. นส.พรพิมล

4. ญาติคนไข้ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน