ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23805

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.จุฬเทพ ต.บางเสร่ ขัดข้องติดต่อ 094-337-5425

เพื่อ --ออกหน่วยทันตกรรมพร้อมเครื่องมือ รับและส่งผ้า อุปกรณ์ทำฟันที่ ซับพลาย มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 01-08-2559 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 05-08-2559 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน