ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23809

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-08-2559 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 04-08-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ปราณี ชัมงคล 2. รุ่งนภา พิพิธกุล 3. อุราทิพย์ เศรษฐีพ่อค้า

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน