ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23825

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บาละมุง

เพื่อ --รักษาต่อเนื่อง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-08-2559 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พขร. 2. น.ส.รัชฏา เมืองเกษม 3. นายชอุ่ม แสงแก้ว

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน