ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23828

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 พลูตาหลวง

เพื่อ --เยี่ยมบ้านผู้สูงอายุ คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-08-2559 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 03-08-2559 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวรรณลิน นิลรัตน์ 2. นางวันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน