ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23842

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ออกหน่วยทันตกรรมที่ โรงเรียน หนองจับเต่า ต.นาจอมเทียน

เพื่อ --รับและส่งเครื่องมือและผ้าที่ ซับพลาย ขนอุปกรณ์ทำฟันกลับ โรงพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-08-2559 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 10-08-2559 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน