ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23862

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.ณัฐฎเวศน์ ต.นาจอมเทียน ขัดข้องติดต่อ 094-337-5425

เพื่อ --ขนเครื่องมือทันตกรรมไปติดตั้ง รับและส่งเครื่องมือที่ ซับพลาย ขนเครื่องกลับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 11-08-2559 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 19-08-2559 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุจิตรา โปร่งพรมมา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน