ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23882

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ประชุมคณะกรรมาการบริหารและจัดหาระบบคอมพิวเตอร์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-08-2559 เวลา 07:15 ถึงวันที่ 16-08-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายสุมิตร ธรรมาภิมุข 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน