ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23900

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.วัดเขาคันธมาทย์ ม.9 ต.สัตหีบ ขัดข้องติดต่อ 094-337-5425

เพื่อ --ขนเครื่องมีอทำฟันไปติดตั้ง และขนกลับ รับและส่งอุปกรณ์ทำฟัน ผ้า ที่ซับพลาย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 23-08-2559 เวลา 08.20 ถึงวันที่ 24-08-2559 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน