ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23913

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมชลอินเตอร์

เพื่อ --นำเสนอผลงานเรื่องการดูแลผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 26-08-2559 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 29-08-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 2. เดือนนภา อินยิ้ม 3. สสอ.1 คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน