ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23939

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บาละมุง

เพื่อ --ส่ง CT Brain มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-09-2559 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 05-08-2559 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายวิโรจน์ 2. น.ส.รัชฏา เมืองเกษม 3. นายประดิษฐ์ วงษ์หีบทอง

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน