ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23943

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --รักษาต่อเนื่อง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-09-2559 เวลา 16.40 ถึงวันที่ 12-08-2559 เวลา 24.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายวีรชัย เกตุมุติ 2. นางพรรณทิพา โพธิ์ทอง 3. นายยา สราญพงษ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน