ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23951

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.ชุมชนบ้านช่องแสมสาร ต.แสมสาร

เพื่อ --ส่งเจ้าหน้าที่ไปออกหน่วย รับของที่ซับพลาย ขนเครื่องมือทันตกรรมกลับ และส่งอุปกรณืทำฟันและผ้าที่ซับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 01-09-2559 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 14-09-2559 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุจิตรา โปร่งพรมมา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน